آناتومی و فیزیولوژی کلیه و مجاری ادراری

آناتومی و فیزیولوژی کلیه و مجاری ادراری | کلیه‌ها دو اندام لوبیایی‌شکل هستند که در پشت صفاق (رتروپریتونئال) و در دو طرف ستون مهره‌ها قرار دارند. قطب فوقانی کلیه‌ها تقریباً در سطح مهره دوازدهم سینه‌ای (T12) و قطب تحتانی آن‌ها در حدود مهره سوم کمری (L3) قرار می‌گیرد. به دلیل قرارگیری کبد، کلیه راست کمی پایین‌تر از کلیه چپ واقع شده است.

وزن هر کلیه در فرد بالغ معمولاً بین ۱۱۳ تا ۱۷۰ گرم است.

واحد عملکردی کلیه نفرون است و هر کلیه از حدود یک میلیون نفرون تشکیل شده است (نه صرفاً هزاران نفرون).

کلیه ها

هر نفرون شامل اجزای زیر است:

• گلومرول (Glomerulus)
• کپسول بومن (Bowman’s Capsule)
• لوله پیچ‌خورده نزدیک (Proximal Convoluted Tubule – PCT)
• قوس هنله (Loop of Henle)
• لوله پیچ‌خورده دور (Distal Convoluted Tubule – DCT)

ناف کلیه و مسیر خروج ادرار

در قسمت داخلی و فرورفتهٔ کلیه، ناحیه‌ای به نام ناف کلیه (Renal Hilum) قرار دارد. این ناحیه محل ورود شریان کلیوی و خروج ورید کلیوی، حالب، اعصاب و عروق لنفاوی است.

خون از طریق شریان کلیوی وارد کلیه می‌شود. پس از انجام فرآیند تصفیه و فیلتراسیون، خون از طریق ورید کلیوی به گردش خون عمومی بازمی‌گردد.

لگنچه کلیه (Renal Pelvis) محل جمع‌آوری ادرار تولیدشده در نفرون‌ها است. ادرار پس از ورود به لگنچه، از طریق حالب (Ureter) به مثانه منتقل می‌شود.

تصویربرداری از دستگاه ادراری

برای بررسی دستگاه ادراری در برخی روش‌های تصویربرداری، از ماده حاجب یددار استفاده می‌شود. این ماده پس از تزریق، وارد جریان خون شده و توسط کلیه‌ها فیلتر می‌شود. سپس از طریق لگنچه کلیه، حالب و مثانه عبور می‌کند.

با استفاده از فلوروسکوپی یا رادیوگرافی دیجیتال (DR/CR)، مسیر عبور ماده حاجب و ساختمان‌های دستگاه ادراری به‌وضوح قابل مشاهده است. این روش‌ها امکان ارزیابی عملکرد کلیه‌ها و بررسی ناهنجاری‌های دستگاه ادراری را فراهم می‌کنند.

تصویربرداری از دستگاه ادراری

نمونه بالینی: نفرکتومی پارشیال

در نمونه‌ای که در کلاس بررسی شد، در کلیه چپ دو تومور به ابعاد ۱۱ سانتی‌متر و ۸ سانتی‌متر مشاهده شد. بیمار تحت عمل نفرکتومی پارشیال (Partial Nephrectomy) قرار گرفت. در این روش جراحی، تنها بخش درگیر کلیه برداشته می‌شود و تا حد امکان بافت سالم حفظ می‌گردد.

در این مورد، حدود ۷۰ درصد کلیه حفظ شد و تنها ۳۰ درصد آن، همراه با تومورها، برداشته شد.

علت امکان حفظ بخش عمده کلیه، اگزوفیتیک (Exophytic) بودن تومورها بود؛ به این معنا که توده‌ها بیشتر به سمت خارج از کلیه رشد کرده بودند. اگرچه منشأ تومورها از بافت کلیه و بخشی از آن‌ها در ناحیه قشر کلیه (Renal Cortex) قرار داشت، اما به دلیل رشد رو به بیرون، امکان برداشت کامل تومورها با حفظ بخش قابل‌توجهی از بافت سالم کلیه فراهم شد.

خونرسانی کلیه و مسیر تشکیل ادرار

شریان‌های کلیوی از آئورت شکمی منشعب شده و خون را به کلیه‌ها می‌رسانند. هر کلیه توسط یک شریان کلیوی اصلی تغذیه می‌شود که پس از ورود از ناف کلیه، به شاخه‌های کوچک‌تر تقسیم می‌شود.

خون تصفیه‌شده نیز از طریق سیاهرگ‌های کلیوی وارد سیاهرگ اجوف تحتانی (Inferior Vena Cava) شده و از آنجا به سمت قلب بازمی‌گردد.

پس از تشکیل ادرار در نفرون‌ها، ادرار وارد لگنچه کلیه شده و سپس از طریق حالب به سمت مثانه منتقل می‌شود.

حالب در محل اتصال به مثانه، حدود ۱٫۵ تا ۲ سانتی‌متر به‌صورت مایل از دیواره مثانه عبور می‌کند. این مسیر مایل مانند یک دریچه طبیعی عمل کرده و از بازگشت ادرار از مثانه به حالب (ریفلاکس ادراری) جلوگیری می‌کند.

خونرسانی کلیه و مسیر تشکیل ادرار

مثانه

مثانه یک اندام عضلانی، توخالی و قابل اتساع است که در پشت سمفیز پوبیس و در قسمت قدامی لگن قرار دارد. وظیفه اصلی آن، ذخیره موقت ادرار تا زمان دفع است.

ظرفیت طبیعی مثانه در افراد بالغ حدود ۴۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌لیتر است. با این حال، اولین احساس نیاز به دفع ادرار معمولاً در حجم‌های کمتر ایجاد می‌شود و با افزایش حجم ادرار، شدت این احساس نیز بیشتر می‌گردد.

بازجذب آب در کلیه

خون پس از ورود به کلیه از طریق شریان کلیوی، در نفرون‌ها تصفیه می‌شود. بخش عمده بازجذب آب و مواد مفید در لوله پیچ‌خورده نزدیک (Proximal Convoluted Tubule; PCT) انجام می‌شود.

قوس هنله (Loop of Henle) نیز نقش مهمی در ایجاد شیب اسمزی، بازجذب آب و الکترولیت‌ها و در نهایت تغلیظ ادرار دارد.

بنابراین، بازجذب آب تنها به قوس هنله محدود نمی‌شود، بلکه در بخش‌های مختلف نفرون انجام می‌گیرد؛ از جمله:

• لوله پیچ‌خورده نزدیک (Proximal Convoluted Tubule; PCT)
• قوس هنله (Loop of Henle)
• لوله پیچ‌خورده دور (Distal Convoluted Tubule; DCT)
• مجرای جمع‌کننده (Collecting Duct)

هماهنگی عملکرد این بخش‌ها باعث حفظ تعادل آب و الکترولیت‌های بدن و تنظیم غلظت نهایی ادرار می‌شود.

عملکرد مثانه

عملکرد مثانه توسط دستگاه عصبی خودمختار (Autonomic Nervous System; ANS) و از طریق اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک کنترل می‌شود.

• اعصاب سمپاتیک: باعث شل شدن عضله دیواره مثانه (عضله دترسور) و انقباض اسفنکتر داخلی می‌شوند؛ در نتیجه، ادرار در مثانه ذخیره می‌شود.
• اعصاب پاراسمپاتیک: عملکردی عکس اعصاب سمپاتیک دارند؛ به این صورت که با انقباض عضله دترسور و شل شدن اسفنکتر داخلی، دفع ادرار را تسهیل می‌کنند.

هنگامی که حدود ۱۵۰ میلی‌لیتر ادرار در مثانه جمع می‌شود، اولین احساس نیاز به دفع ادرار ایجاد می‌شود. با افزایش حجم ادرار به حدود ۴۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر، احساس پری مثانه و نیاز شدید به تخلیه به وجود می‌آید.

مقدار طبیعی ادرار دفع‌شده در یک فرد بالغ، حدود ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت است.

حالب‌ها مستقیماً وارد حفره مثانه نمی‌شوند، بلکه حدود ۱٫۵ تا ۲ سانتی‌متر به‌صورت مایل از داخل دیواره مثانه عبور می‌کنند. این مسیر مایل مانند یک دریچه طبیعی عمل کرده و از بازگشت ادرار از مثانه به حالب‌ها (ریفلاکس ادراری) جلوگیری می‌کند.

این مکانیسم نقش مهمی در حفظ عملکرد طبیعی دستگاه ادراری و پیشگیری از انتقال ادرار و عفونت به سمت کلیه‌ها دارد.

ریفالکس ادراری (Reflux Vesicoureteral )

ریفلاکس ادراری به معنای بازگشت غیرطبیعی ادرار از مثانه به حالب و گاهی تا کلیه است. این بیماری به‌ویژه در کودکان شایع است و در صورت تداوم، می‌تواند باعث گشاد شدن حالب‌ها، آسیب بافت کلیه و در موارد شدید، نارسایی کلیه شود.

کلیه‌ها مواد زائد حاصل از متابولیسم بدن، مانند اوره، کراتینین، اسید اوریک و همچنین بسیاری از داروها و سموم را از طریق ادرار دفع می‌کنند.

از آنجا که برخی داروها از طریق کلیه دفع می‌شوند، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه نباید بدون تنظیم دوز یا انتخاب داروی جایگزین مناسب تجویز شوند؛ زیرا ممکن است در بدن تجمع یافته و موجب مسمومیت دارویی شوند.

در این بیماران، در صورت امکان از داروهایی استفاده می‌شود که عمدتاً در کبد متابولیزه شده و از همان مسیر نیز دفع می‌شوند.

عملکردهای کلیه

1. تنظیم حجم مایعات بدن

کلیه‌ها با تنظیم میزان بازجذب و دفع آب، تعادل مایعات بدن را حفظ می‌کنند.

هورمون ضدادراری (ADH) که از هیپوفیز خلفی ترشح می‌شود، باعث افزایش بازجذب آب در کلیه و کاهش حجم ادرار می‌شود.

در صورت کاهش ترشح این هورمون یا عدم پاسخ کلیه به آن، بیماری دیابت بی‌مزه (Diabetes Insipidus) ایجاد می‌شود که با دفع حجم زیاد ادرار رقیق و تشنگی شدید همراه است.

2. تنظیم الکترولیت‌ها و تعادل اسید و باز

کلیه‌ها غلظت الکترولیت‌هایی مانند سدیم، پتاسیم، کلسیم، کلر و فسفات را تنظیم کرده و در حفظ تعادل اسید و باز بدن نقش اساسی دارند.

pH طبیعی خون حدود ۷٫۳۵ تا ۷٫۴۵ است؛ کاهش pH موجب اسیدی شدن و افزایش آن موجب قلیایی شدن خون می‌شود. کلیه‌ها با دفع یون هیدروژن و بازجذب بیکربنات، این تعادل را حفظ می‌کنند.

کلیه‌ها همچنین در تنظیم کلسیم و فسفر نقش دارند. این عمل از طریق فعال‌سازی ویتامین D و همکاری با هورمون پاراتیروئید انجام می‌شود و برای سلامت استخوان‌ها و عملکرد طبیعی عضلات و اعصاب اهمیت دارد.

3. تولید اریتروپویتین

کلیه‌ها هورمون اریتروپویتین (Erythropoietin) را تولید می‌کنند که مغز استخوان را برای ساخت گلبول‌های قرمز تحریک می‌کند.

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، تولید این هورمون کاهش یافته و کم‌خونی ایجاد می‌شود؛ به همین دلیل، در بسیاری از بیماران دیالیزی، اریتروپویتین به‌صورت دارویی تجویز می‌شود.

4.  فعالسازی ویتامین D

کلیه‌ها ویتامین D را به فرم فعال آن (کلسیتریول) تبدیل می‌کنند. این فرم فعال باعث افزایش جذب کلسیم و فسفر از روده و حفظ سلامت استخوان‌ها می‌شود.

5. تنظیم فشار خون

کلیه‌ها با ترشح هورمون رنین و فعال کردن سیستم رنین–آنژیوتانسین–آلدوسترون (RAAS) در تنظیم فشار خون نقش دارند.

هنگامی که فشار خون یا جریان خون کلیه کاهش پیدا کند، رنین ترشح می‌شود. این سیستم باعث تنگ شدن عروق و افزایش بازجذب سدیم و آب می‌شود و در نتیجه، فشار خون افزایش می‌یابد.

6. دفع مواد زائد

کلیه‌ها مواد زائد حاصل از متابولیسم بدن، مانند اوره، کراتینین، اسید اوریک و همچنین بسیاری از داروها و سموم را از طریق ادرار دفع می‌کنند.

از آنجا که برخی داروها از طریق کلیه دفع می‌شوند، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه نباید بدون تنظیم دوز یا جایگزینی مناسب تجویز شوند؛ زیرا ممکن است در بدن تجمع یافته و موجب مسمومیت شوند.

در این بیماران، در صورت امکان از دارویی استفاده می‌شود که عمدتاً در کبد متابولیزه و دفع می‌شود.

بیماری های کلیه و مجاری ادراری

بیماری‌های کلیه و مجاری ادراری شامل طیف گسترده‌ای از اختلالات هستند که مهم‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از:

۱. عفونت‌های مجاری ادراری (UTI)

عفونت مجاری ادراری (Urinary Tract Infection یا UTI) شایع‌ترین بیماری دستگاه ادراری است. این بیماری در خانم‌ها، به دلیل کوتاه‌تر بودن مجرای ادرار و نزدیکی آن به ناحیه مقعد، شیوع بیشتری دارد.

شایع‌ترین عامل ایجادکننده عفونت‌های ادراری، باکتری اشرشیا کلی (Escherichia coli یا E. coli) است که به‌طور طبیعی در روده زندگی می‌کند.

۲. تومورهای کلیه و مجاری ادراری

تومورهای دستگاه ادراری ممکن است در کلیه، حالب، مثانه یا مجرای ادرار ایجاد شوند. بسته به اندازه، محل و میزان گسترش تومور، درمان می‌تواند شامل جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی یا ترکیبی از این روش‌ها باشد.

۳. ناهنجاری‌های مادرزادی دستگاه ادراری

برخی از مهم‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی عبارت‌اند از:

• تنگی محل اتصال لگنچه به حالب (Ureteropelvic Junction Obstruction (UPJO))؛ در صحبت استاد به صورت UPGO بیان شده بود.
• انسداد محل اتصال حالب به مثانه (Ureterovesical Junction Obstruction (UVJO))؛ در صحبت استاد به صورت UVGO بیان شده بود.
• ریفلاکس ادراری (Vesicoureteral Reflux)
• حالب مضاعف (Duplex Ureter)
• حالب رتروکاوال (Retrocaval Ureter)؛ حالب از پشت ورید اجوف تحتانی عبور می‌کند و ممکن است باعث انسداد شود.

۴. اورژانس‌های اورولوژی

از مهم‌ترین اورژانس‌های اورولوژی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• تروما یا آسیب به دستگاه ادراری
• تورشن بیضه (پیچ‌خوردگی بیضه)
• پریاپیسم (نعوظ طولانی‌مدت و دردناک)
• شکستگی آلت تناسلی (Penile Fracture)
• هماچوری (Hematuria) یا وجود خون در ادرار

۵. سنگ‌های کلیه و مجاری ادراری

سنگ‌های دستگاه ادراری از شایع‌ترین بیماری‌های کلیه هستند و می‌توانند در کلیه، حالب، مثانه یا مجرای ادرار تشکیل شوند. این سنگ‌ها، بسته به اندازه و محل قرارگیری، ممکن است باعث درد شدید، انسداد مسیر ادرار و هماچوری شوند.

توضیح تصویر تومور کلیه

در تصویر ارائه‌شده، بیمار مبتلا به تومور بزرگ کلیه است. به دلیل اندازه زیاد و گسترش تومور، امکان خارج کردن تنها توده و حفظ کلیه وجود نداشت؛ بنابراین بیمار تحت عمل رادیکال نفرکتومی (Radical Nephrectomy) قرار گرفت و کل کلیه مبتلا، همراه با تومور، برداشته شد.

تومور کلیه

این روش زمانی انتخاب می‌شود که انجام نفرکتومی پارشیال امکان‌پذیر نبوده یا حفظ کلیه از نظر درمانی ایمن نباشد.